Questionnaire orthodontique

Afin de mieux vous connaître et de pouvoir répondre efficacement à vos demandes, nous vous proposons de remplir ce "questionnaire orthodontique". Il nous servira également lorsqu'on établira votre dossier.

Champ requis

Votre Profil

Vos noms et prénom
Votre date de naissance
Adresse mail (indispensable si vous souhaitez que le cabinet puisse vous contacter)
Fumez-vous ?
Consommez-vous ?


Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?
Qu'aimeriez vous changer le plus pour ce qui concerne l'apparence de vos dents ?
Eprouvez-vous une gêne fonctionnelle (ex: inconfort à la mastication? pour respirer? lors de l'élocution?)
Avez-vous l'impression d'avoir un décalage entre les mâchoires?

Aspect

Trouvez-vous que vos dents sont ?





Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?
Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?
Votre dentiste vous a t-il déjà parlé de soins de gencive à prévoir?

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?



Avez-vous des tâches sur les dents ?

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?
Avez-vous des espaces entre les dents ?
Avez-vous une/des dent(s) absente(s) ?
Si oui, pourquoi?


Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives ?


Hésitez-vous à sourire ?
Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

Traitement orthodontique

Avez-vous déjà eu un traitement orthodontique ?
Si oui, à quel âge et pendant combien de temps?
Quel souvenir en avez-vous gardé?

Aviez-vous souffert lors ou après les activations orthodontiques?
Aviez-vous été jusqu'au bout du traitement orthodontique précédent?
Souhaiteriez-vous aujourd'hui bénéficier d'un traitement par


Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 
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Champ requis

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