Questionnaire orthodontique

Afin de mieux vous connaître et de pouvoir répondre efficacement à vos demandes, nous vous proposons de remplir ce "questionnaire orthodontique". Il nous servira également lorsqu'on établira votre dossier.

Votre Profil

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Adresse mail (indispensable si vous souhaitez que le cabinet puisse vous contacter)

Fumez-vous ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Soda

Café

Thé

Vin

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

De première importance

Très important

Important sans être une préoccupation majeure

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Oui

Non

Qu'aimeriez vous changer le plus pour ce qui concerne l'apparence de vos dents ?

Eprouvez-vous une gêne fonctionnelle (ex: inconfort à la mastication? pour respirer? lors de l'élocution?)

Avez-vous l'impression d'avoir un décalage entre les mâchoires?

Oui

Non

Aspect

Trouvez-vous que vos dents sont ?

Trop courtes

Trop longues

Trop étroites

Trop larges

Trop rondes

Trop carrées

Normales

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Oui

Non

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Oui

Non

Votre dentiste vous a t-il déjà parlé de soins de gencive à prévoir?

Oui

Non

Ne sait plus

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Très blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Oui

Non

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Oui

Non

Avez-vous des espaces entre les dents ?

Oui

Non

Avez-vous une/des dent(s) absente(s) ?

Oui

Non

Si oui, pourquoi?

Carie

Dent mobile

pour faire de la place lors d'un traitement orthodontique

Dents de sagesse

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives ?

Sont visibles

sont trop visibles

Cachent trop vos dents

Sont normales

Hésitez-vous à sourire ?

Oui

Non

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

Traitement orthodontique

Avez-vous déjà eu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, à quel âge et pendant combien de temps?

Quel souvenir en avez-vous gardé?

Bon

Mauvais

Sans opinion

Aviez-vous souffert lors ou après les activations orthodontiques?

Oui

Non

Aviez-vous été jusqu'au bout du traitement orthodontique précédent?

Oui

Non

Souhaiteriez-vous aujourd'hui bénéficier d'un traitement par

Bagues classiques en métal

Bagues transparentes

Bagues linguales (collées sur la face cachée des dents)

Gouttières Transparentes (Invisalign,...)

Prendre RDV ici:

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Orthodontiste Montmartre - Dr Jean-Marc BELLAICHE à Paris 18

Spécialiste Qualifié en Orthodontie - Montmartre 75018 Paris

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